Formulario de Inscripción

Le solicitamos que complete los campos de nombres, apellidos y cédula con acentos y sin errores. El participante y/o los participantes serán responsables de las reimpresión del certificado en caso de que los datos proporcionados no sean correctos.

Nombres

Apellidos

Cédula

Correo electrónico

Curso o Diplomado

¿Realizaste el curso de FTTH anteriormente?:

¿En que fecha? (Mes y Año)

¿Te acabas de inscribir en FTTH?

Fecha de nacimiento

Domicilio

Región

Ciudad Donde Resides

Ciudad donde realizarás el diplomado

Género

Teléfono fijo

Teléfono móvil

Nivel académico

Profesión

¿Trabaja en alguna empresa que venda servicios por fibra óptica?

Nombre de la empresa de fibra óptica

Cargo que desempeñas

Nombre de la empresa en la que trabajas actualmente

Cargo que desempeñas

Estado civil

Horario

Teléfono móvil

Empresa en la que trabajas

Ciudad Donde Resides

Ciudad Donde Realizaras El Curso

Teléfono

Empresa

Si solamente una persona va a tomar la promo, deja en blanco el nombre, apellido y cédula de la 2da persona.

Nombres (2da Persona)

Apellidos (2da Persona)

Cédula (2da Persona)

Correo electrónico (2da Persona)

Teléfono móvil (2da Persona)

Empresa (2da Persona)

Recuerda, que para tomar ya sea el curso de troncales y/o diseño, tú o ambas personas previamente debieron haber realizdo el curso de FTTH.

Curso Uno

Curso Dos

Si ambos participantes van a una misma ciudad, pueden dejar la segunda ciudad vacía.

Ciudad (1era Persona o Ambas Personas)

Ciudad (2da Persona)

Forma de pago

Monto en Bolívares

Monto en Dólares

Referencia

Fecha del pago

Si haz seleccionado la ópcion de "Dólares en efectivo" por favor adjuntar vía WhatsApp foto de los billetes y colocar en el campo de referencia el simbolo de dólar "$".

He leído y acepto que todos los datos proporcionados son correctos.